Русская школа клинической («большой») психиатрии имела своих классиков ещё в XIX веке. Одним из них был Виктор Хрисанфович Кандинский, двоюродный брат художника, врач-ординатор, написавший брошюру, достойную докторской диссертации, — «О псевдогаллюцинациях» (1881). В отличие от французских коллег, склонных к блестящим внешним описаниям, Кандинский систематизировал продуктивную симптоматику психозов, проведя грань между зрительными и слуховыми обманами, возникающими первично (галлюцинациями) и происходящихми из бредовых переживаний: во втором случае больной, увидев огромного льва, кладущего лапу ему на плечо, не испытывает ужаса: видение «иллюстрирует» его бред, в котором он считает себя пэром Англии.
Эта систематизация помогла русской психиатрии принять и впоследствии развить нозологический подход Эмиля Крепелина и Ойгена Блейлера. Тот факт, что именно психиатры-немцы, отделяя главное от второстепенного, нашли общие признаки в множестве вариантов клинических картин и предложили объединяющие термины эндогенных психозов (шизофрения и маниакально-депрессивный психоз), интерпретируется этнопсихологически: немецкий ум более склонен к абстрагированию, чем французский или итальянский. И именно педантичные и терпеливые немцы впервые (Клотц, 1827) занялись динамическим наблюдением душевнобольных и прогнозом исходов (6).
И опять же именно немцы (хотя первый объединяющий диагноз звучал как «раннее слабоумие») опровергли вывод француза Бенедикта Мореля о «законе дегенерации» при эндогенных психозах: в отличие от ряда наследственных первичных атрофий головного мозга (например, болезни Хантингтона) утяжеление течения и более ранний дебют в следующем поколении не характерны для шизофрении. Тот факт, что эндогенные психозы не «менделируют», как цвет крыльев дрозофилы, позволил позже придти к выводу о том, что передаётся предрасположенность (pathos schizophreniae по Снежневскому), а саму болезнь, процесс (nosos), вызывает пока не выявленный агент — возможно, медленный вирус, один из множества, обитающего в человеческом организме. Риск «дегенерации», впрочем, возрастает при близкородственных браках (инбридинге).
Главный общий феномен, объединяющий множество клинических картин — схизис (расщепление личности) может проявляться самым разным образом. В продуктивной симптоматике — синдром двойника, диалог двух непрерывно спорящих «голосов». В негативной (дефицитарной) — расщепление эмоциональных связей, амбивалентность (любовь-ненависть), расщепление воли — амбитендентность, чередование противоположных мотиваций, дезорганизующее поведение. При простой форме болезни, когда обеднение эмоций и воли происходит без продуктивной симптоматики, схизис также выявляется. «О чём ты думаешь, Миша?» — спрашиваешь больного, неделями не встающего с койки. «Я думаю — лечь на левый бок или на правый», — отвечает дефективный больной.
В клинической практике психоз, воспринимаемый больным как нечто чуждое, возникшее извне — «наваждение», когда человек распознаёт у себя начало приступа, предупреждает об этом родных, а иногда и сам приходит к участковому психиатру за направлением в больницу, называют «краевым», а болезнь, развивающуюся исподволь и прорастающую личность изнутри, — «ядерным». Это деление подчёркивает принципиальное различие в прогнозе. Индикатор самого благоприятного прогноза в описании психического состояния выражается тремя словами: «личность противопоставлена болезни».
Классическое течение краевого психоза — очерченные приступы, как правило, с изменением аффекта (тревогой, возбуждением), бессонницей, и феноменами бредовой дереализации (ложное узнавание, чувством «уже виденного» или «никогда не виденного»), летучими (несистематизированными, интерпретативными) идеями особого значения, отношения, преследования — всё это в комплексе именуется острым чувственным бредом. На пике приступа наступает помрачение сознания с изменением восприятия времени и пространства, больной ощущает отрыв от земли, полёт над землей, разделение своей личности на несколько частей, распад тела на атомы.
В острейшем варианте помрачение сознания с переживаниями перехода в другую реальность переходит в более глубокое расстройство, в котором переживания уже не запоминаются (аменция), при этом может повышаться температура, возникать сыпь, отёки, вплоть до симптоматики, неотличимой от инфекционно-токсического шока. Такие состояния, иногда грозящие смертью от острой надпочечниковой недостаточности (тканевое дыхание угнетается гипертермией выше 42 градусов, дерегуляция сердечно-сосудистой деятельности приводит к коллапсу), в Донозологический период относили к инфекционным психозам. Диагностическая трактовка таких состояний и была основным предметом спора между коллективом
Снежневского и «неврологическим направлением» (А.С. Шмарьян, Р.Я. Голант), которое оплакивается в цитируемой выше статье в НПЖ. Это был этап осмысления массива феноменологии, обогащённого данными только шагнувшей вперёд лабораторно-инструментальной базы и первыми итогами медикаментозной терапии — которая, как выяснилось, способна не только снимать продуктивную симптоматику, но и упорядочивать мышление и аффект.
Однако в начале века этого опыта ещё не было. Тогда часть московских профессоров приняла термин «шизофрения» в штыки: объединение психозов, представляющихся разными по происхождению (например, дебютирующих после родов или стресса), под одной рубрикой они считали неправомерным. К этим сомневающимся принадлежал и В.П. Сербский, имя которого носит нелюбезный диссидентам Институт общей и судебной психиатрии.
Снежневский учился у Тихона Ивановича Юдина, который работал у Крепелина. Автор термина «ипохондрическая шизофрения» Семён Консторум учился у Артура Кронфельда, преподававшего в Берлине и Москве. Само понятие о вялотекущих шизофрениях было позаимствовано у Ойгена Блейлера («мягкие формы»), а не выдумано «врачами-карателями». Груня Ефимовна Сухарева и Татьяна Павловна Симеон, родоначальницы советской детской психиатрии, еще в конце 1920-х гг. описывали мягкие (малопрогредиентные) варианты разных форм шизофрении в школьном возрасте.
Советская психиатрия была свободнее американской и европейской. Кафедра Крымского мединститута во главе с профессором А.Н. Корнетовым (7) внесла очень интересный вклад в исследование психиатрической нозологии, сопоставляя средний возраст дебюта, тип течения (степень благоприятности, оцениваемый по динамике личностных изменений) и фабулы (тематику) переживаний у мужчин и женщин. Выводы, к которым пришли авторы, характеризовали не болезнь, а принципиальную разницу между полами: мужской пол — авангард человеческой цивилизации, женский пол консервативнее, прагматичнее и больше сосредоточен на личном, чем на общественном. И в рамках собственной эволюции большой психоз (шизофрения) поражает мужскую часть населения тяжелее, её дебюты у мужчин возникают раньше (в возрасте от 3 до 12 лет на трёх заболевших мальчиков приходится одна девочка). Мужчинам больше свойственны непрерывные психозы, женщинам — приступообразные, при которых исход благоприятнее. У женщин фабулы психотических переживаний приземлённее и в большинстве случаев включают сексуальные сюжеты. Будь такая работа опубликована на Западе, авторам не дали бы покоя возмущённые феминистки.
3. Спрос на патологию
«В деревне никто не сходит с ума», — утверждал Иосиф Бродский и был неправ. В русской культуре юродивый — фигура совсем не обязательно городского быта, а образы колдуний в фольклоре традиционно помещаются в сельский ландшафт. В деревне душевнобольной заметнее, чем в городе, и его поведение больше контрастирует с бытовой моралью. Особенно поведение «одержимой бесом» женщины — в силу тех особенностей, о которых писали сотрудники Крымского мединститута.
Психотическая патология встречается в любой среде и местности. Другое дело, что предметом всеобщего внимания оказываются известные люди и их окружение. Кроме того, в силу комплекса биологических и генетических причин болезнь приумножается в благородных фамилиях или изолированных религиозных или этнических популяциях. И, кроме того, психическая патология «ходит вместе» с творческими, да и не только творческими талантами. Отсюда появилось меткое французское определение шизофрении как «болезни королей и поэтов».